I

Ictericia fisiológica del recién nacido
Impetigo
Infección urinaria
Influenza
Inmunodeficiencias
Insolación
Insomnio
Intoxicación por plomo
Invaginación

Inmunodeficiencias

Son un grupo muy variado de enfermedades caracterizadas por la alteración de los mecanismos de defensa contra las infecciones. Las inmunodeficiencias primarias, son enfermedades genéticas que afectan directamente a alguno de los mecanismos inmunes.
Las inmunodeficiencias secundarias están causadas por infecciones, enfermedades oncohematológicas o sus tratamientos, que por efectos tóxicos afectan a los mecanismos de defensa.
Estas enfermedades se presentan en uno cada 10.000 nacimientos. Menos de la mitad se diagnostica en el primer año de vida, y el resto antes de los 5 años de edad. Las dos terceras partes de los afectados son varones.

¿Cómo funcionan las defensas?
Existe un sistema inmune inespecífico, que ataca a todas las infecciones por igual, que está compuesto por células de la sangre: macrófagos, neutrófilos y células Killer. Y por un conjunto de proteínas plasmáticas llamado sistema del complemento.
Existe un sistema específico o adaptativo formado por los linfocitos T y B que forman anticuerpos contra una enfermedad en particular.
Entonces existen deficiencias de la respuesta inmune específica y deficiencias de la respuesta inmune inespecífica o innata.

Deficiencias de la respuesta inmune específica.
Inmunodeficiencias predominantes de anticuerpos:

Agammaglobulinemia ligada al sexo.
Síndrome de Hiper-IgM.
Deleciones de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas.
Mutaciones de la cadena Kappa.
Deficiencia selectiva de subclases de Ig G.
Disfuncionalidad anticorpórea.
Inmunodeficiencia común variable.
Déficit selectivo de Ig A.
Hipogammaglobulinemia transitoria.

Inmunodeficiencias combinadas:

Inmunodeficiencia combinada severa (SCID) ligada al X
Deficiencia de PNP.
Deficiencia de CMH II.
Deficiencia de CD3.
Deficiencia de Zap 70.
Deficiencia de Tap-2

Otros síndromes de inmunodeficiencia bien definidos:

Síndrome de Wiskott-Aldrich.
Ataxia telangiectasia.
Síndrome de Di George.

Deficiencias de la respuesta inmune inespecífica.
Deficiencias del complemento.
Deficiencias de los fagocitos:

Neutropenia congénita severa.
Neutropenia cíclica.
Deficiencia de moléculas de adhesión.
Síndrome de Chediak-Higashi.
Deficiencia de gránulos específicos.
Enfermedad granulomatosa crónica.
Deficiencia de mieloperoxidasa.
Deficiencias del receptor de INF gamma.

La mayoría de los padres ante la segunda infección leve (catarro, resfrío, otitis, faringitis, gastroenteritis, etc) consultan por las defensas de su hijo. Cuando un chico tiene una verdadera inmunodeficiencia tiene infecciones graves (neumonía, meningitis, abcesos, osteomielitis, artritis séptica, etc) a repetición. La mayoría de los menores de cuatro años pueden enfermarse cuatro a cinco veces por año de infecciones leves. Existen factores de riesgo para enfermarse más que el promedio, y no tener una inmunodeficiencia:

Exposición a humo pasivo
Concurrir a guardería
Presencia de hermanos mayores en edad escolar
Hacinamiento

¿Cuándo se sospecha una inmunodeficiencia?

Mayor susceptibilidad a infecciones severas.
Mayor frecuencia, severidad o duración de las infecciones.
Recurrencia.
Agentes infecciosos inusuales u oportunistas.
Remisiones o respuestas incompletas al tratamiento.
Infecciones crónicas.

Las inmunodeficiencias específicas (dependientes de los anticuerpos) suelen aparecer entre los 5 y 12 meses, con un segundo pico luego de los 8 años. Se presentan habitualmente como:
Infecciones recurrentes pulmonares, del tracto gastrointestinal, de piel, sepsis severa o meningoencefalitis.
Habitualmente están causadas por las bacterias: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophylus, o parásitos como Giardia Lamblia.
Las inmunodeficiencias inespecíficas (celulares) se diagnostican antes de los 6 meses.

Suelen presentarse con retraso del crecimiento, diarrea crónica, candidiasis persistente e infecciones recurrentes severas.
Los gérmenes más frecuentes son: micobacterias, bacterias piógenas, Salmonella, y Nocardia. También virus como el citomegalovirus o el virus de Ebstein Bar y hongos (Cándida, Aspergillus).
Para diagnosticar una inmunodeficiencia se deben realizar estudios muy complejos y costosos, por lo que es siempre aconsejable realizar una consulta con un inmunólogo. El pediatra podrá realizar la primera fase de los estudios y luego derivar al especialista.

Estudio de la respuesta inmune específica (anticuerpos).
Nivel I:

Determinación de los anticuerpos: Inmunoglobulinas G, M, A , E (cuantitativo).
Búsqueda de anticuerpos pre-existentes.
Isohemaglutininas, ASTO, antitetánico y antidiftérico.
Recuento de linfocitos B ( CD19 y CD20).

Estudio de la respuesta inmune inespecífica (celular).
Nivel I:

Hemograma completo.
Estudio linfocitario básico (CD3, CD4, CD8, CD19, CD20, CD56).
Pruebas de hipersensibilidad retardada.
Determinación cuantitativa y morfológica de granulocitos y monocitos.
Estudios de mecanismos microbicidas oxígeno dependientes.
Actividad lítica del complemento. (CH50)
Determinación de C3 y C4.

Dependiendo de estos resultados el especialista realizará los estudios más complejos:
Estudio de la respuesta inmune específica (humoral).
Nivel II:

Respuesta de anticuerpos a la inmunización activa.
Producción in-vitro de inmunoglobulinas mediante estimulación con mitógenos.
Determinación de subclases de IgG. (1, 2, 3, 4 ).
Determinación cuantitativa y funcional del resto de los componentes del complemento.
Determinación cuantitativa y funcional de los inhibidores del complemento.

Estudio de la respuesta inmune inespecífica (celular).
Nivel II:

Respuesta proliferativa in-vitro a mitógenos.
Respuesta proliferativa a antígenos y células alogeneicas (cultivo mixto linfocitario).
Dosajes de interleuquinas.
Estudios de actividad enzimática.
Estudio de expresión de las moléculas de adhesión.
Estudios de actividad enzimática.
Actividad bactericida.

Tratamiento de las Inmunodeficiencias Primarias.
Tratamientos específicos:

Transplante de médula ósea (TMO).
Terapia génica.

Indicaciones de TMO en Inmunodeficiencias Primarias.

Inmunodeficiencia combinada severa.
Wiskott-Aldrich.
Chediak-Higashi.
Síndrome linfoproliferativo ligado al X.
Síndrome cartílago pelo.
Enfermedad granulomatosa crónica.

Tratamiento de las inmunodeficiencias primarias.
Tratamientos preventivos:

Cuidados generales.
Profilaxis antibiótica.
Gammaglobulina endovenosa.
Modificación del calendario de vacunación. Evitando las vacuna a virus vivos.
Indicaciones de Gammaglobulina endovenosa.

Deficiencias en la producción de anticuerpos con o sin hipogammaglobulinemia.

Enfermedades oncológicas.
HIV.
Quemado grave.
Enteropatía perdedora de proteínas.
Síndrome nefrótico.

Vacunas en inmunodeficientes.

BCG: contraindicada en Inmunodeficiencia combinada severa y defecto de fagocitos.
Sabin, MMR y Varicela: contraindicadas en Inmunodeficiencias celulares.
Sabin: contraindicada en Inmunodeficiencias Humorales

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Insomnio

La dificultad para conciliar o mantener el sueño se denomina insomnio. Habitualmente es transitorio y responde a stress, problemas escolares o peleas con amigos o familiares. En este caso es un síntoma de un problema menor y se resuelve al resolverse el problema de base.
Los adolescentes con insomnio tienen la sensación de no dormir lo suficiente en tiempo o calidad, de tener problemas para dormirse o para mantener el sueño. En ocasiones no se encuentra ninguna causa que lo justifique (insomnio psicofisiológico). Los efectos del insomnio incluyen fatiga, somnolencia diurna, trastornos conductuales y de aprendizaje.
Es importante diferenciar el insomnio psicofisiológico del trastorno del ritmo circadiano (reloj biológico). En este trastorno, el reloj interno está desincronizado con el reloj externo o ambiental. Los adolescentes con este trastorno tienen dificultad para comenzar y terminar el sueño a una hora normal, se duermen muy tarde (entre las 2 y 6 de la mañana) y se levantan muy tarde (entre las 10 y 13).
Es común ver alteraciones en funciones biológicas que dependen del ritmo circadiano, como la secreción de melatonina, cambios en la temperatura corporal, secreción de la hormona de crecimiento, etc.
Existen estudios que muestran que hasta el 10% de los adolescentes pueden sufrir este problema. El diagnóstico del trastorno del ritmo circadiano se basa en la historia clínica: Habitualmente llega tarde al colegio o falta por no poder levantarse a la mañana a pesar de la intervención de los padres. Cuando concurre a clase, puede quedarse dormido, es un mal estudiante y lo catalogan como un alumno “problemático”. El tratamiento más efectivo es cambiarlo a una escuela que comience más tarde, para permitir que pueda dormir hasta más tarde.
El tratamiento tendiente a resincronizar el reloj biológico, adelantando la hora de acostarse paulatinamente, manteniendo una rutina más rígida del ciclo de sueño, disminuye el insomnio mientras se realiza el tratamiento, pero suele recaer al relajar las medidas.
Existen líneas de investigación que utilizan la hormona Melatonina para tratar el insomnio por alteraciones del ritmo circadiano. Esta droga tiene efectos inductores del sueño y modificadores del ritmo, y se ha demostrado su utilidad en corregir las alteraciones del ritmo circadiano, pero lamentablemente la seguridad de la droga aún no se ha demostrado, por lo cual en adolescentes continúa siendo una droga de investigación.

Consejos para tratar el insomnio psicofisiológico y el trastorno del ritmo circadiano.

Tené muchísimo cuidado al tratar este tema con tu hijo adolescente, que no se sienta presionado ni obligado. Aprovecha el malestar que siente generado por el sueño para transmitirle que solamente quieren ayudarlo a que duerma mejor y que no sufra. Los adolescentes se quejan de la somnolencia, no del mal rendimiento escolar.
Optimiza el tiempo antes de ir al colegio para que se despierte lo más tarde posible.
Adelanta la hora actual de acostarse en 30´cada 3 a 4 días, pero tu hijo debe sentirse involucrado en las decisiones, en caso contrario se resistirá a colaborar.
Mientras dure el tratamiento fijen una hora lógica para acostarse el fin de semana (una hora antes de lo que se acuesta habitualmente)
Durante el día la casa debe estar bien iluminada.
Limitá el horario de T.V. o computadora por la noche.
Reducí el consumo de cafeína a partir de la tarde (café, té, mate, bebidas cola, chocolate, etc).
Premiá los avances en la mejoría del rendimiento escolar, la disminución de los síntomas y la mejoría de las relaciones familiares. Así como el trastorno del sueño puede generar una espiral negativa, tu colaboración puede favorecer una espiral positiva: duerme mejor, rinde mejor, está de mejor humor, y toda la familia contenta.

Cuando el insomnio es más prolongado, es un signo de tensiones o problemas sicológicos más profundos. Habitualmente esta edad se asocia a temores y conflictos provocados por los rápidos y profundos cambios del desarrollo. A pesar de ser muy frecuente puede ser un sigo precoz de disturbios emocionales más serios como la depresión, por lo que es recomendable hacer un seguimiento muy cercano del estado emocional del adolescente. Esta es una tarea muy difícil, ya que parte de la problemática del adolescente es diferenciarse de los padres, y no va a querer compartir sus problemas con ustedes, no así con los padres de los amigos o figuras importantes como el entrenador. Aprovechá para hablar con ellos, o con algún amigo de él con el cual tengas confianza para saber como se siente y que problemas puede estar teniendo. Los adolescentes requieren más horas de sueño que niños menores, por lo que esta dificultad para dormir le puede generar cambios de conducta, malhumor y discusiones por motivos insignificantes.
La relación entre los trastornos del sueño y los problemas de conducta son bidireccionales: los adolescentes con estados depresivos presentan trastornos del sueño, pero también los adolescentes con trastornos del sueño, pueden desarrollar problemas de conducta.
Los adolescentes que se quejaron de problemas para dormirse, tiene mayor probabilidad de desarrollar algún episodio depresivo en el futuro.
Esta relación bidireccional entre la depresión y los problemas del sueño en los adolescentes (la depresión genera trastornos del sueño y los trastornos del sueño predisponen a la depresión) pueden desencadenar una espiral negativa en el funcionamiento social, familiar y escolar. Acostarse tarde, sin ritmos de sueño definidos, privación de sueño y comienzo escolar temprano, afectan el humor y la motivación. Secundariamente disminuye el rendimiento escolar, generando stress y problemas afectivos.
La situación generada interfiere con la regulación del sueño y el ritmo circadiano aumentando la dificultad para dormirse deteriorando más aún la situación.
Un adolescente conflictivo en el hogar es causa de disputas familiares y maritales, en estas circunstancias una consulta con un terapeuta familiar o de pareja puede ayudar mucho a responder a las necesidades especiales del adolescente.

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